L’Accademia di Medicina di Torino venne chiamata più volte nella sua secolare storia a fungere da consulente per i temi sanitari e di salute pubblica dello Stato, ed anche in occasione della pandemia da coronavirus si è interrogata su quale potesse essere il suo modesto contributo. A tal fine, è stato richiesto ai Colleghi di manifestare liberamente opinioni, proposte, criticità e progetti, dalla sintesi dei quali, è scaturito questo documento, articolato in 10 punti che si vuole indirizzare con pacatezza, trasparenza e spirito costruttivo agli operatori sanitari, agli amministratori pubblici ed all’opinione pubblica, con l’auspicio sia di contribuire a contrastare con maggiore efficacia future e non improbabili pandemie, sia di suggerire provvedimenti atti a migliorare il livello del SSN che in questa occasione ha mostrato evidenti criticità.
1) Il rispetto delle norme igienico-comportamentali Non c’è dubbio che tutti i cittadini debbano
abituarsi a rispettare, anche in futuro, le norme igienico-comportamentali necessarie per
ostacolare la diffusione delle infezioni (prevenzione primaria), consistenti nell’evitare quanto più
possibile di frequentare luoghi affollati, nell’igiene personale, nella frequente sanificazione delle
mani e nel distanziamento sociale, ma anche nell’osservare scrupolosamente le indicazioni
sull’isolamento sociale e sulla quarantena (prevenzione secondaria), ricordando che le mascherine
rappresentano l’integrazione necessaria (e non accessoria) utile a tutti (non solo al contagiato per
non contagiare)
2) Stili di vita virtuosi
In un contesto di prevenzione primaria, non soltanto dell’infezione da Covid-19,
dovrebbe essere attribuita una maggiore importanza all’adozione di stili di vita virtuosi, ed in
particolare ai benefici della corretta alimentazione, dell’attività fisica sistematica e dell’astensione
dal fumo, che sono gli elementi fondamentali per il mantenimento della salute. Potrebbe essere
questa l’occasione per ricordare che in Italia il tumore del polmone, per lo più in conseguenza del
tabagismo, comporta ogni anno una mortalità di circa 40.000 persone e che quella correlata
all’obesità di circa 57.000, a fronte dei circa 34.000 decessi determinati dal coronavirus. Il
confinamento domestico coatto ha spesso comportato una ridotta esposizione alla luce solare ed
una riduzione dell’attività fisica; l’assoluto divieto di attività sportive all’aperto con la chiusura dei
parchi ha creato disagio e confusione, mentre esse, soprattutto se svolte individualmente
comportano un bassissimo rischio di contagio e pertanto dovrebbero essere incoraggiate, al fine di
proteggere la salute dei cittadini, sempre con l’avvertenza di mantenere le debite distanze. Durante
la pandemia si sono di molto ridotti gli accessi in Pronto Soccorso per infarto miocardico e per
stroke, ma quelli che sono avvenuti risultavano più complicati per una tardiva diagnosi: ha in ciò
forse influito il timore dei pazienti di ricorrere al PS affollato di pazienti COVID, ma è da studiare se
si sia invece verificata una riduzione di incidenti cardio-vascolari per il cambiamento di stile di vita
in questi mesi: pasti più regolari, più sonno, minore stress lavorativo, meno stress nei trasporti.
3) La Vitamina D
Il possibile ruolo protettivo della vitamina D sull’infezione da COVID-19, avanzato
nel documento diffuso dall’Accademia di Medicina e dall’Università di Torino e redatto allo scopo di
stimolare i ricercatori ad approfondire questo specifico aspetto di prevenzione, ha riscosso
un’ampia risonanza internazionale ed ha innescato un ampio dibattito scientifico: alcuni lavori
pubblicati successivamente non hanno escluso un ruolo di “concorso di colpa” dell’Ipovitaminosi D
nella patogenesi dell’infezione, ma non sono mancate le critiche ed anche una certa frettolosa
disinformazione da parte dell’Istituito Superiore di Sanità che aveva definito in un primo tempo
questa ipotesi come “Fake news”, per poi ipotizzare i benefici della Vitamina D nel controllo
dell’anosmia e dell’ageusia indotte dall’infezione. In ogni caso, il confinamento degli anziani ha
contribuito all’accentuazione dell’ipovitaminosi D, molto diffusa in Italia, con conseguenti danni a
livello osseo, muscolare e, forse, anche delle difese immunitarie.
4) La necessità di percorsi condivisi
E’ stata distintamente percepita la carenza di chiare e formali
indicazioni in ordine alla gestione diagnostica e terapeutica della pandemia: sarebbe stato
auspicabile venissero emanati specifici protocolli, sia di carattere generale, sia in relazione a
particolari condizioni (la gravidanza, il trattamento dialitico, la malnutrizione, l’età avanzata, la
demenza, la trombofilia, la presenza di neoplasie, il genere dei pazienti, considerando la netta
prevalenza dei maschi, ecc), conformemente a quanto suggerito dalle Società scientifiche, volti a
salvaguardare i cittadini dai rischi dell’infezione; in particolare, dobbiamo richiamare l’attenzione:
a) Sull’inderogabilità di attivare una rete di laboratori qualificati ed efficienti, in grado di
effettuare un numero adeguato di tamponi e di test sierologici, soprattutto nelle categorie a
rischio (anziani, fragili, polipatologici, immunodepressi, ospiti delle RSA, obesi, ipertesi,
diabetici, operatori della sanità ecc) anche al fine di acquisire informazioni epidemiologiche di
prevalenza utili a valutare la cinetica della risposta anticorpale ed a circoscrivere i focolai di
contagio
b) Sull’estrema necessità di fornire indicazioni terapeutiche condivise, ricordando che la
complessità della malattia richiede l’apporto culturale ed operativo, oltre che di virologi,
epidemiologi e pneumologi, anche di altri specialisti (internisti, geriatri, esperti di coagulazione,
cardiologi, nefrologi, reumatologi, immunologi, psicologi ecc): la rapidità con cui la pandemia si
è sviluppata e le lacunose e tardive informazioni che sono pervenute dai Paesi in cui essa si era
in un primo tempo manifestata, non hanno consentito di far giungere ai medici in prima linea
precise indicazioni terapeutiche, che si sono dapprima limitate al supporto ventilatorio, per poi
consigliare l’uso di farmaci di scarsa o dubbia efficacia come l’idrossiclorochina, ma anche di
antivirali e di eparina a dosaggi variabili, senza una sostanziale evidenza scientifica, in quanto
dedotte da studi condotti su pochi pazienti, eterogenei per età e in diversi stadi di malattia.
5) La rivalutazione della Medicina territoriale
Un punto di estrema criticità è certamente quello della
gestione della medicina territoriale, che avrebbe dovuto fungere da efficace filtro in questa
drammatica circostanza, coordinando meglio il cruciale ruolo dei Medici di Medicina Generale con
le strutture ospedaliere, che peraltro hanno retto bene alla poderosa onda d’urto; il territorio, se
meglio organizzato, avrebbe potuto circoscrivere e isolare con maggiore tempestività ed efficacia i
pazienti infettati, e prima ancora quelli a maggior rischio: soprattutto, ma non solo, nelle RSA, dove
sono stati talora trasferiti dagli Ospedali pazienti infetti, è mancata una sufficiente attenzione di
insieme alle fasce più deboli, in particolare agli anziani con deterioramento cognitivo, costretti a
rinunciare alle pratiche routinarie che tanto valore hanno nel mantenere il contatto con la realtà.
Molti di essi sono stati vittime della pandemia e frettolosamente inumati senza un ultimo civile
saluto, nonostante la buona volontà dei singoli operatori, che, per il loro tributo in vite umane sono
stati definiti impropriamente “Eroi”. I medici, gli infermieri, gli operatori socio-sanitari che hanno
ottemperato al giuramento di Ippocrate, lavorando onestamente ed assumendosi i rischi connessi
al loro difficile lavoro, sono da ammirare, sostenere, aiutare, gratificare e talvolta anche da curare,
non certo da paragonare a retoriche ed arcaiche figure mitologiche
6) La politica e la gestione della Sanità
Al di là di eventuali singole responsabilità che gli organi competenti avranno modo di accertare, e degli errori che possono essere stati commessi,
certamente in buona fede, dobbiamo auspicare che subentri nella politica e in tutti i gestori della
sanità pubblica la consapevolezza di delineare strategie che vadano oltre l’emergenza e che si
concretizzino in atti programmatori e gestionali duraturi nel tempo, con attenzione non solo alle
singole patologie, ma al malato nella sua complessità, abdicando al mito del risparmio sulle risorse.
Inoltre, mai come in questa occasione, è emersa la necessità di un più adeguato controllo pubblico
sulle attività sanitarie, anche se espletate da privati, nella logica prioritaria di tutela della salute
7) Gestione malaccorta della pandemia
In generale, si è percepita in molte realtà una gestione
approssimativa della pandemia: i richiami agli operatori a non indossare le mascherine per non
allarmare i pazienti, la primitiva indicazione ai pazienti di non ricoverarsi in ospedale, la scarsa
disponibilità di dispositivi di protezione, l’inopinata norma di non eseguire riscontri autoptici,
l’insufficiente numero di tamponi, sono solo alcuni dei fattori che hanno favorito la diffusione del
contagio, con una morbilità e una mortalità che hanno interessato anche un numero intollerabile di
medici, professionisti e operatori sanitari trovatisi in prima linea senza consapevoli precauzioni o
particolari avvertenze. Successivamente, presa coscienza del problema, si è verificato un fenomeno
mediatico che ha visto come protagonisti vari “esperti”, spesso in contraddizione reciproca, senza
considerare che la partecipazione a comitati tecnico-scientifici di emanazione istituzionale
dovrebbe comportare anche il dovere di mantenere un prudente riserbo, senza trasmettere
all’opinione pubblica messaggi non condivisi
8) La sburocratizzazione del sistema
Un punto critico consiste nella necessità di sburocratizzare il sistema abolendo norme anacronistiche e spesso punitive per i pazienti, non di rado costretti a
faticosi ed inutili percorsi amministrativi, ad esempio per pratiche facilmente espletabili on line,
oppure per il rilascio periodico dei piani terapeutici: utilizzando sistematicamente moderni supporti
tecnologici (es telemedicina) si potrebbero evitare dannosi spostamenti e nocivi assembramenti
nelle sale d’attesa, mantenendo maggiormente il paziente nel proprio ambito familiare e sociale e
rivedendo i modelli ed i percorsi di assistenza delle malattie croniche e degenerative, ma in un
quadro normativo più chiaro.
9) L’informazione ai cittadini Un problema molto importante è quello della gestione delle
informazioni che le Istituzioni hanno fornito all’opinione pubblica, non di rado frastornata da
notizie contraddittorie, carenti, scoordinate e senza garanzia delle fonti. La trasparenza degli
obiettivi può consentire ai cittadini di condividere o dissentire consapevolmente, senza affidarsi a
suggerimenti improvvisati che spesso alimentano false e pericolose illusioni. Le numerose “task
force” di esperti, istituite a diversi livelli istituzionali è motivo di inquietudine, perché non sono stati
notificati né i criteri delle scelte, né il loro peso decisionale, né la presenza di eventuali conflitti di
interesse e neppure sono stati pubblicati i curricula degli esperti, nonché informazioni sui loro
rapporti con i decisori politici. E’ necessario fornire informazioni corrette e non solo asettici numeri
delle persone infettate, ricoverate o decedute, ed esplicitare con chiarezza i criteri diagnostici
seguiti, anche per fornire ai media e all’opinione pubblica notizie veritiere e motivate
10) Molte cose devono cambiare E’ auspicabile che la drammatica esperienza della pandemia da
COVID-19 modifichi radicalmente norme e comportamenti sociali, non solo in campo sanitario, e
che induca ad una riflessione complessiva sui limiti di politiche ispirate ad una crescita illimitata, ad
un utilizzo incontrollato delle risorse ambientali, ad un’eccessiva trasformazione del terreno
agricolo ad uso abitativo o commerciale, alla tendenza a radunarsi in spazi angusti; per quanto
riguarda il settore sanitario ci limitiamo a puntualizzare che:
a) La crisi attuale è stata innescata da una malattia infettiva, ma può essere considerata la
conseguenza di politiche socio-sanitarie perseguite negli ultimi decenni che non hanno
sufficientemente valorizzato il territorio. Questa potrebbe essere l’occasione per
trasformare il Sistema Sanitario in un organismo equo, efficiente e universalistico, più
efficacemente articolato in settori interconnessi e veramente pubblico
b) Sia necessario un maggiore rispetto ed un più adeguato controllo delle norme in tema di
sicurezza sul lavoro
c) La focalizzazione prevalente della programmazione sanitaria sul contenimento delle spesa ha
determinato la necessità di investire ora grandi risorse nell’emergenza e ha provocato danni
e costi di portata enorme all’economia generale del Paese. In Italia, prima della pandemia,
erano disponibili molti meno posti letto di terapia intensiva rispetto alla Germania,
espressione di una non sempre corretta programmazione della rete ospedaliera, che ha
determinato una soppressione talvolta irrazionale di presidi e di strutture specialistiche
d) Va rivisto il modello di assistenza delle malattie croniche, ponendo il paziente veramente al
centro di processi utili al mantenimento della sua salute, con maggiore attenzione alla
prevenzione delle malattie, al rispetto dei criteri di equità e di universalità, e non
considerandolo oggetto di un sistema che ha prodotto consumismo sanitario con prestazioni
diagnostiche o terapie non sempre appropriate
e) Occorre rivalutare e sostenere la ricerca scientifica in campo medico, vera risorsa per il
Paese: le centinaia di giovani medici che ogni anno lasciano l’Italia è motivo di sconforto, in
quanto evidente espressione di un sistema incapace di trattenere geniali e vivaci personalità,
fornendo loro interessanti e trasparenti possibilità di accesso alla carriera accademica
Giancarlo Isaia
Presidente dell’Accademia di Medicina di Torino
Hanno collaborato
Paolo Arese, Giovanni Baduini, Alessandro Bargoni, Francesca Busa, Teresa Cammarota, Rossana Cavallo,
Alessandro Comandone, Cristina Costa, Umberto Dianzani, Veronica Di Nardo, Giovanna Ferrarino, Dario
Fontana, Giulio Fornero, Enrico Fusaro, Gian Pasquale Ganzit, Guido Gasparri, Elena Girardi, Guido Giustetto,
Gianluca Isaia, Carla Lavarini, Simona Martinotti, Rosamaria Nebiolo, Luciano Peirone, Clara Lisa Peroni,
Simonetta Piano, Patrizia Presbit